Questions

• PREVENTION
• L'anorexie, c'est quoi?
• L'anorexie, pourquoi?
• Quel traitement, quelle prise en charge?
• Quelle évolution?
• La boulimie, c'est quoi?
• La boulimie, pourquoi?
• Quel traitement, quelle prise en charge?
• Quelle évolution?
• L'hyperphagie boulimique c'est quoi ?
• Qu'est-ce qu'un contrat de soins?

Réponses

Commission Prévention

L'AFDAS-TCA a décidé de réunir une commission spécifique sur le prévention des conduites anorexiques boulimiques afin de réfléchir à des actions de prévention. 

L'anorexie la plus classique est celle de la jeune fille entre 14 et 18 ans. Mais il existe des anorexies mentales pré-pubaires qui surviennent donc avant l'apparition des premières règles. Cette pathologie peut aussi débuter à l'âge adulte. Enfin dans 10% des cas, elle touche le garçon où la préoccupation principale, plutôt que corporelle, est nettement plus centrée sur la sphère digestive.

Pour faire le diagnostic d'anorexie mentale on recherche essentiellement quatre critères :

• Un amaigrissement de plus de 15% du poids initial et/ou un index de masse corporelle (p/T2) inférieur à 17,5
• Une anorexie, une  « perte de l'appétit » qui se traduit plutôt ici par une lutte active contre la faim et un évitement de tous « les aliments qui font grossir » fréquemment associé à d'autres manifestations qui ont toutes pour but de perdre du poids (vomissements provoqués, hyperactivité physique, utilisation de médicaments, etc...)
• Une aménorrhée c'est-à-dire disparition (ou non-apparition pour les patientes pré-pubaires) de règles. C'est un trouble endocrinien que l'on retrouve chez les garçons sous forme d'un désintérêt sexuel associé à une impuissance.
• Une perturbation de l'image corporelle (dysmorphophobie) où l'on ne perçoit plus sa propre maigreur associée à une obsession et une peur panique de grossir. 

En dehors de ces quatre signes cardinaux, on retrouve très fréquemment d'autres symptômes :

• Ce sont des jeunes filles entre 14 et 18 ans (les garçons sont pour l'instant très minoritaires : moins de 15% des anorexiques)
• Avec souvent de très bons résultats scolaires
• On note un certain désintérêt pour les questions relationnelles (amicales et amoureuses)
• La famille est au contraire surinvestie
• Au début ils ne se sentent pas malades et c'est souvent la famille qui demande la consultation

L'anorexie mentale débute souvent à la suite d'un évènement à connotation de rupture. L'adolescence est une période de transition avec les attaches affectives très fortes de l'enfance. La puberté avec la sexualisation de la relation rend nécessaire une certaine mise à distance de ces liens de dépendance. Peuvent resurgir alors, comme des réminiscences, les difficultés rencontrées dans l'enfance.

Cette rupture affective (d'un lien amoureux, d'une amitié forte, d'une séparation dans la fratrie) vient concrétiser soudainement le malaise. Dépassée par ses émotions qui la précipitent dans une tourmente vertigineuse, celle-ci en vient à déplacer ses préoccupations. L'événement traumatique douloureux est éludé au profit d'une scène corporelle. Le régime et la nourriture deviennent alors sa principale préoccupation. Voyant qu'elle peut arriver à contrôler son alimentation, elle a l'illusion d'avoir retrouvé une certaine maîtrise et s'engouffre alors dans la spirale anorexique.  

Le traitement de cette pathologie est axé sur le travail pluridisciplinaire. Autour du psychiatre référent qui donne la cohérence à la prise en charge, se déploie toute une offre de soins. L'idée est de permettre à la patiente d'éviter les dangers d'une relation trop fusionnelle dans une relation thérapeutique unique. Sont ainsi proposés dans un cadre ambulatoire: psychothérapie, groupe de parole, thérapies familiales, relaxation, ateliers d'expression corporelle ainsi qu'un groupe de parole pour les parents.

Cette prise en charge est assortie d'un contrat de reprise de poids. Parfois l'évolution pondérale mettant la patiente en danger, une hospitalisation est proposée dans le service d'endocrinologie. Grâce à des conventions liant l'hôpital et les centres ambulatoires, le suivi mis en place dans le cadre ambulatoire continue pendant cette phase hospitalière, qui au départ, se fait avec une séparation temporaire de la famille.

Enfin dans certains cas une post-cure peut être envisagée au sein d'un établissement.

L'anorexie mentale est une pathologie potentiellement grave. Il existe un tiers d'évolution vers la chronicité, c'est à dire dans une permanence des troubles qui se transforment presque immanquablement en des tableaux mixtes d'anorexie et de boulimie avec de nombreuses complications organiques en particulier au niveau osseux. On note dans les différentes études 7% de décès, tant par dénutrition que par suicide.

Dans 50 % des cas l'évolution est nettement favorable. Les anorexies pré-pubaires, celles de l'adulte ainsi que les formes masculines sont classiquement d'un pronostic plus sévère.

On distingue  deux types de boulimie :

• la boulimie avec vomissements où le poids est normal ou légèrement inférieur à la normale et qui correspond aux deux tiers des cas
• la boulimie sans vomissements où le poids est normal ou légèrement supérieur à la normale. La boulimie masculine est beaucoup plus rare (environ un homme pour dix femmes).

Pour faire le diagnostic de boulimie on recherche essentiellement trois critères :

• Il y a d'abord la crise de boulimie elle-même qui associe l'épisode hyperphagique (ingestion d'une grande quantité d'aliments dans un temps assez court) et le sentiment d'une perte du contrôle alimentaire à ce moment-là (de ne pas contrôler la quantité, de ne pas pouvoir s'arrêter). Cette crise se fait en cachette.
• Un comportement compensatoire pour prévenir la prise de poids (vomissements, jeûne, prise de médicaments, exercice physique excessif).
• Car comme dans l'anorexie il y a une perturbation de l'image corporelle (dysmorphophobie) qui se traduit ici surtout par cette obsession et cette peur panique de prendre du poids.

L'âge de survenue le plus fréquent se situe entre 18-20 ans, le plus souvent il s'agit de jeunes filles.

En général les boulimiques font au moins deux crises par semaines et peuvent faire jusqu'à plusieurs crises chaque jour. Il existe plus rarement des épisodes où les crises s'enchaînent parfois jours et nuits : on parle alors d'état de mal boulimique.

On ne peut comprendre la boulimie sans la relier à l'anorexie. D'abord parce qu'une fois sur deux, des crises de boulimie émaillent les épisodes anorexiques. Ensuite parce que très souvent on retrouve dans les antécédents d'un patient boulimique, un court épisode anorexique passé inaperçu. Comme nous l'avons développé dans le chapitre sur l'anorexie il s'agit d'un déplacement de l'investissement affectif vers des préoccupations alimentaires. « L'objet » alimentaire, surinvesti, occupe alors tout le champ de la conscience. Mais, à la différence de l'anorexique, qui se sent toujours trop  « grosse de ses envies » et  cherche à maigrir sans fin, il y a, dans la boulimie, perte de cette maîtrise. Le passage à l'acte se termine alors par une sensation de malaise, bien sûr physique (la sensation d'avoir trop mangé), mais aussi psychique avec des idées de culpabilité et d'autodépréciation.

Le traitement reprend les mêmes principes que celui de l'anorexie avec une prise en charge pluridisciplinaire. Cependant, s'adressant à un public de jeunes adultes et très souvent d'adultes, l'aspect familial y est beaucoup moins développé ainsi que l'aspect organique. La prise en charge la plus classique associe une thérapie bifocale, c'est à dire d'un coté des consultations régulières avec le psychiatre référent et d'un autre un suivi hebdomadaire avec une psychologue psychothérapeute. L'aspect corporel est privilégié avec des séances de relaxation et parfois de massages. Il existe également des groupes de parole.

La boulimie est une maladie avec une forte propension à la chronicisation cependant son intensité est très variable dans le temps. Il existe des périodes asymptomatiques qui peuvent durer plusieurs mois avant d'observer une nouvelle rechute.

Au niveau organique la complication la plus fréquente est une baisse du potassium sanguin. On note également la survenue de problèmes dentaires, oesophagiens et une augmentation caractéristique du volume des glandes parotides.

Quand il y a des crises de boulimie (cf. ci-dessus) sans comportement compensatoire pour prévenir la prise de poids on parle d'hyperphagie boulimique (ou d'hyperphagie incontrôlée), elle s'accompagne souvent d'une obésité. 

Ce terme stipule que le médecin passe un contrat avec son patient et qu'un échange de consentement préside à l'acte de soin. Le support écrit n'est pas obligatoire ; il s'agit le plus souvent d'un contrat moral, symbolique.

Depuis ces dernières années, les pratiques médicales ont évolué vers une dynamique de contractualisation des soins. Cette évolution est à resituer dans le contexte de l'implication croissante de l'environnement dans la prise en charge du patient (associations de patients par exemple), d'une politique de minimisation des risques et d'un « désir de plus de transparence » dans notre société.